طلب موعد أو زيارة طبية عن بعد إنستغرامهذا الحقل لأغراض التحقق ويجب تركه دون تغيير.لطلب موعد، يرجى ملئ النموذج التالي المكون من صفحة واحدة والضغط على "إرسال". سيتم إرسال البيانات إلى فريق إدارة الرعاية في معهد Kennedy Krieger وسيتواصل معك أخصائي الاستقبال للحصول على معلومات إضافية ومساعدتك في اختيار الخدمات المناسبة لتلبية احتياجاتك. بعض العيادات ستحتاج منك ملء بعض النماذج قبل تحديد موعد. برجاء العلم: يجري تقديم العديد من جلسات الرعاية عن طريق الرعاية الطبية عن بُعد (والتي تعني تقديم جلسة الرعاية عبر الهاتف أو الفيديو). سنخبرك بكيفية إجراء الموعد وسنقدم لك تعليمات سهلة لجميع جلسات مكالمات الهاتف أو الفيديو. * تشير إلى أن الحقل مطلوب. الرجاء استكمال هذا القسم ليتمكن الفرد من الحصول على الرعاية:اسم المريض:* الاسم الأول الاسم الأخير تاريخ الميلاد:* الشهر اليوم العام اسم الوالد/الوصي (إن أمكن): الاسم الأول الاسم الأخير رقم الاتصال المفضل خلال ساعات العمل:أفضل وقت للتواصل معك على هذا الرقم:رقم اتصال ثانوي للرد خلال ساعات العمل:أفضل وقت للتواصل معك على هذا الرقم:البريد الإلكتروني: الطريقة التي تفضل التواصل بها لإكمال ملء المعلومات:* الهاتف البريد الإلكتروني ما هو السبب الرئيسي لطلبك الخدمة في هذا التوقيت؟يلتزم معهد Kennedy Krieger بحماية خصوصيتك وتأمين المعلومات التي تشاركها معنا. اقرأ سياسة الخصوصية لتعرف كيف يتم ذلك. يرجى إرسال هذا النموذج مرة واحدة فقط. عند النقر أدناه، ستغلق هذه الصفحة. ستتلقى تأكيدًا عبر البريد الإلكتروني لطلب موعدك.أرغب في تلقي تحديثات البريد إلكتروني من معهد Kennedy Krieger* نعم لا